申請書類ダウンロード

申請書類ダウンロード

パソコンから届出用紙(PDF形式)が取得できます。
ダウンロード後必要事項を記入の上、院長先生の署名・捺印をして国保組合事務局に郵送願います。

※当組合に加入する場合や、脱退する場合は、その事由が生じた日から14日以内に届出をすることになっておりますので、届出の手続きを速やかに行って下さい。

資格取得の場合

国の更なる指導監査強化に伴い、平成25年4月1日以降の従業員の取得につきましては雇用契約書・労働契約書等(写し)を添付して頂くこととなりました。
(1)雇用日、(2)業務内容(歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士・助手・受付・事務等)、(3)正社員またはパートの区分(※下記参照)は、必ず記載されているものをお願い致します。
尚、住民票につきましても、従来通りご添付下さいますようお願い致します。

【パートの条件】

1日又は1週間の労働時間が正社員の3/4未満であること または
1か月の労働日数が正社員の3/4未満であること

※正社員・パートの区分記入がない場合、正社員として取扱わせて頂きます

住民票・雇用(労働)契約書等の写し・以前加入の保険の詳細を添付。
※法人・厚生年金加入の事業所は適用除外申請(2枚複写)が必要(下欄「適用除外の手続き」にてダウンロード可)

適用除外の手続き

資格喪失の場合

当組合を脱退する際には、『保険証』(家族がいる組合員については、家族分も含む)もしくは『組合員証』(後期高齢者の方)を当組合まで返還することになっていますので、「資格喪失届」に必ず添付するようお願いいたします。

住所・氏名変更の場合

住民票を添付します。
※取得届・住所及び氏名変更届については住民票(3ヶ月以内発行)の添付が必要です。

再交付の場合

第116条該当届の場合

国民健康保険の家族が、就学のために他市へ転出し、かつ、引き続き扶養されている場合で世帯に交付されるものとは別に、被保険者証が必要な時及び元の世帯に戻った時に届出します。
在学証明書を添付します(該当の場合)。

療養費支給の場合

装具申請の場合は、医師の証明書・領収書の原本を添付します。
自費請求の場合は、レセプト原本または写し(原本証明のあるもの)・領収書の原本を添付します。
※医院と薬局に別々に支払った場合は、医科、薬剤、両方のレセプトの写しと領収書が必要です。

傷病手当金申請の場合

医師の証明または入院期間がわかり、病院または医師の署名・捺印がある入院証明書のコピーを添付します。
※県歯共済を同時に申請される方は、そのコピー添付でも可です。

葬祭費申請の場合

埋葬許可書のコピーを添付します(無い方は死亡診断書のコピー)。
※正組合員・その他、金額が異なります。

死亡見舞金申請の場合

埋葬許可書のコピー添付します(無い方は死亡診断書のコピー)。
※後期高齢者で組合に籍を残している正組合員対象です。

高額療養費申請の場合

※レセプトを見て、対象になる方のみ送付しております。(対象月より4ヶ月後)

限度額認定申請の場合

所得が901万円以下の方は所得を証明する書類添付します。
※所得を証明する書類は、市町村が発行する所得証明書、市町村民税、県民税納税通知書のコピー・特別徴収税通知書、納税義務者用のコピー、確定申告の本人の控え(税務署の受付印のあるもの)のいずれか一つの添付が必要です。また、世帯全員分(歯科医師国保加入者)の所得を証明する書類が必要です。

歯科医師国保健診申請の場合

従業員の方の健康管理、疾病予防にご活用下さい。
健診項目は労働安全衛生法上の事業主健診項目等

申請方法解説はこちら

B型肝炎補助金申請の場合

2回分の領収書(コピー可)を添付します。

インフルエンザ補助金申請の場合

領収書(コピー可)を添付します。

出産育児一時金申請の場合

医師又は助産婦の署名又は出生証明書のコピー及び出産分娩費の領収書のコピーを添付します。
※直接支払い制度を利用された方は基本的に申請の必要はありません。ただし、出産分娩費が一時金の額より少ない場合は差額を支給いたします。当組合にお問い合わせください。

海外療養費申請の場合

※当組合事務局にお問い合わせください。

第三者行為申請の場合

※当組合事務局にお問い合わせください。(交通事故の場合)

【第三者行為による被害届】

※交通事故など第三者の行為によるケガや病気でも被保険者証を使って診療を受けることができます。ただし、被保険者(被害者)の過失を除く治療費は本来加害者が負担すべきものですので、当組合は加害者に代わり一時治療費の立て替えをするだけで、あとからその医療費を加害者(自賠責保険の保険会社を含む)に請求することになります。被保険者証を使う場合はまず当組合に連絡してください。連絡後、当組合より送付される「第三者行為による被害届」「事故発生状況報告書」「念書」にご記入の上、警察より発行される「交通事故証明書」を添付して当組合に届け出てください。また、当組合への届出以前に示談が成立するとその取り決めの内容が優先されることがあります。例えば被害者が治療費を含む賠償金を受け取った場合は、その日以降被保険者証を使っての治療を受けることはできなくなりますので、示談を結ぶ際は当組合に届出後、慎重に行ってください。

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